6 phương pháp đánh giá vòi tử cung và buồng tử cung

Tác giả: Bác sĩ Phạm Thị Thùy Dương – Trưởng lâm sàng IVF Hồng Ngọc

Ba yếu tố cơ bản nhất là điều kiện cần để có thể có thai tự nhiên bao gồm: Có rụng trứng, yếu tố vòi tử cung, yếu tố tinh trùng. Trong đó vòi tử cung có vai trò: đón nhận và vận chuyển trứng từ buồng trứng, là nơi thụ tinh giữa trứng và tinh trùng, vận chuyển hợp tử (trứng sau khi thụ tinh với tinh trùng) vào buồng tử cung.

Phương pháp đánh giá vòi tử cung hiện tại được sử dụng phổ biến ở Việt nam là chụp tử cung vòi trứng (HSG). Tuy nhiên phương pháp này hiện có nhiều hạn chế.

Hiện tại, tại IVF Hồng Ngọc, để đánh giá thông/tắc của ống dẫn trứng chúng tôi sử dụng phương pháp siêu âm cản âm (HyCoSy) như là phương pháp đầu tiên.

Khi nghi ngờ chẩn đoán, các phương pháp xâm lấn hơn có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị đồng thời. Những phương pháp này bao gồm: phẫu thuật nôi soi (LPS), Nội soi ổ bụng qua âm đạo theo dõi dưới siêu âm (UTHL).

6 Phương pháp đánh giá vòi tử cung phổ biến nhất hiện nay

Hysterosalpingogram (HSG)

HSG được sử dụng để xác định sự thông/ tắc của hai vòi tử cung. Khi thực hiện HSG, chất cản quang là iot tan trong nước hoặc lipid được sử dụng. HSG cũng cung cấp thông tin về khoang tử cung. Chúng tôi hiện đã thay thế HSG bằng HyCoSy.

HSG không hữu ích trong việc phát hiện dính màng bụng hoặc lạc nội mạc tử cung. Chúng tôi sẽ thực hiện phẫu thuật nội soi chẩn đoán (LPS) và kiểm tra thông hai vòi trứng (CHMP) ở những phụ nữ nghi ngờ bị lạc nội mạc tử cung hoặc dính vùng chậu liên quan đến nhiễm trùng hoặc phẫu thuật vùng chậu trước đó.

Khi cần thiết, chúng tôi sẽ ngay lập tức chuyển từ phẫu thuật nội soi can thiệp để loại bỏ những xâm lấn của lạc nội mạc tử cung và bóc/ tách các chỗ dính nhằm phục hồi chức năng của cơ quan sinh sản trong khả năng có thể.

Một phân tích gộp của 20 nghiên cứu với 4179 bệnh nhân đã so sánh HSG và LPS+CHMP (LPS+CHMP được coi là tiêu chuẩn vàng để kiểm tra thông/tắc hai vòi tử cung). Độ nhạy và độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán thông/tắc hai vòi tử cung chỉ tương ứng 65 và 83%.

Phương pháp đánh giá vòi tử cung — Hysterosalpingogram (HSG)

Khi phân tích nhóm phụ nữ trải qua HSG được phẫu thuật nội soi chẩn đoán, HSG có độ đặc hiệu cao và độ nhạy rất cao để chẩn đoán tắc vòi tử cung đoạn xa, nhưng độ đặc hiệu chung của phương pháp này là thấp để chẩn đoán tắc vòi tử cung nói chung.

Tắc vòi tử cung trên HSG thường do co thắt vòi tử cung hoặc do vị trí của ống dẫn chất cản quang không đúng dẫn tới việc chất cản quang khó đi qua được hai vòi tử cung.

HSG cũng có thể xác định các bất thường sự phát triển hoặc mắc phải của khoang tử cung ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản, chẳng hạn như u xơ dưới niêm mạc, khoang hình chữ T (liên quan đến phơi nhiễm DES), polyp, dính, bất thường ống Müllerian.

Đối với những phụ nữ nghi ngờ có vách ngăn tử cung trên HSG, siêu âm 3D hoặc chụp cộng hưởng từ có thể phân biệt giữa vách ngăn tử cung và tử cung hai sừng. Các bất thường được tìm thấy trên HSG thường yêu cầu đánh giá thêm bởi các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác: siêu âm ba chiều, siêu âm buồng tử cung hoặc chụp cộng hưởng từ nội soi tử cung hoặc nội soi ổ bụng.

Nhược điểm của phương pháp này là người chụp HSG sẽ bị phơi nhiễm phóng xạ và có thể bị dị ứng với iot. Một số trường hợp sau chụp HSG cũng chia sẻ đây là một phường pháp gây khá đau đớn, khó chịu cho người chụp. Người chụp cũng cần dùng biện pháp tránh thai trong chu kỳ chụp HSG.

Tổng Hợp Các Phương Pháp Đánh Giá Vòi Tử Cung Phổ Biến Nhất Hiện Nay

Siêu âm cản âm (HyCoSy)

Siêu âm cản quang (HyCoSy) sử dụng siêu âm để đánh giá buồng tử cung, hai vòi tử cung, túi cùng trước và sau sau khi bơm chất cản âm (là các dung dịch chưa các bong bóng siêu nhỏ).

Đây là một phương pháp an toàn, dung nạp tốt, nhanh chóng và dễ dàng để có được thông tin về tình trạng ống dẫn trứng, khoang tử cung, buồng trứng và cơ tử cung hơn siêu âm thông thường.

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2014 so sánh HyCoSy với HSG để chẩn đoán tắc ống dẫn trứng ở phụ nữ hiếm muộn, cả hai xét nghiệm đều có độ chính xác chẩn đoán cao so với LPS+CHMP (tiêu chuẩn tham khảo), không có sự khác biệt đáng kể giữa chúng.

Đối với HyCoSy, độ nhạy là 0,92 (95% CI 0,82-0,96) và độ đặc hiệu là 0,95 (95% CI 0,90-0,97) để chẩn đoán tắc vòi tử cung. Các trường hợp chẩn đoán sai có thể do co thắt vòi tử cung do lỗ rò của vòi tử cung, cũng như lỗi kĩ thuật.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân dung nạp HyCoSy tốt hơn HSG, và hiện HyCoSy ngày càng được sử dụng như một phương pháp thay thế để đánh giá tử cung và xác định thông/tắc của vòi tử cung.

Siêu âm bơm nước

Siêu âm bơm nước muối là phương thức chẩn đoán hình ảnh được ưa thích để đánh giá khoang tử cung vì nó chỉ rõ thông tin về khoang nội mạc tử cung, nội mạc tử cung và phần phụ.

Trong khi siêu âm thường quy có thể được sử dụng để phát hiện nghi ngờ u xơ tử cung, thì siêu âm bơm nước muối tốt hơn nhiều so với siêu âm thường quy để chẩn đoán kết dính tử cung, polyp và dị tật tử cung bẩm sinh. Phương pháp này có cách thức thực hiện tương tự như nội soi tử cung.

HyCoSy được coi là một biến thể của siêu âm bơm nước là một phương pháp đơn giản, hiệu quả về thời gian cũng như để đánh giá độ thông của vòi tử cung, khoang tử cung và nội mạc tử cung.

Soi buồng tử cung chẩn đoán (HSK)

Đây là phương pháp xác định để đánh giá các bất thường của khoang nội mạc tử cung. Trong trường hợp cần thiết có thể chuyển sang thành phẫu thuật soi buồng tử cung ngay tại thời điểm khám.

Nếu nội soi tử cung còn có các hạn chế như cung cấp thiếu thông tin về nội mạc tử cung, ống dẫn trứng và cấu trúc phần phụ. Thì khi nội soi tử cung được thực hiện với nội soi ổ bụng, cấu trúc khoang nội mạc tử cung và khung chậu có thể được đánh giá đồng thời.

Soi buồng tử cung chẩn đoán (HSK)

Nếu khoang nội mạc tử cung được đánh giá bởi một phương thức khác (như siêu âm bơm nước, HyCoSy, việc sử dụng nội soi tử cung thường quy có thể không cần thiết). Trong một thử nghiệm đa trung tâm với 750 phụ nữ bị vô sinh và siêu âm đường âm đạo đánh giá khoang tử cung, không có sự khác biệt về tỷ lệ sinh giữa những phụ nữ được chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán trước IVF và những phụ nữ đã trực tiếp đi IVF mà không cần phẫu thuật soi buồng tử cung chẩn đoán (53% so với 51%).

Phẫu thuật nội soi chuẩn đoán & kiểm tra thông hai vòi tử cung (LPS+CHMP)

Vai trò của nội soi trong đánh giá vô sinh hiện vẫn gây tranh cãi. Nội soi là xâm lấn và tốn kém. Các kết quả khi mổ nội soi thường không làm thay đổi điều trị ban đầu của cặp vợ chồng vô sinh khi đánh giá vô sinh ban đầu là bình thường hoặc khi nó cho thấy yếu tố vô sinh nam nghiêm trọng.

Tuy nhiên, vì lạc nội mạc tử cung có thể xuất hiện ở 50% phụ nữ vô sinh, bác sĩ lâm sàng phải quyết định khi nào cần thiết phải chỉ định phụ nữ vô sinh cần thực hiện phẫu thuật nội soi chẩn đoán.

Nội soi có thể được chỉ định ở những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung hoặc dính vùng chậu / bệnh lý vòi tử cung dựa trên khám thực thể, HSG, HyCoSy hoặc tiền sử (ví dụ, đau bụng kinh hiện tại, đau vùng chậu, hoặc đau dữ dội khi giao hợp, biến chứng viêm ruột thừa trước đó, viêm vùng chậu, phẫu thuật vùng chậu, hoặc thai ngoài tử cung).

Khi thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi thực hiện phương pháp sắc ký để đánh giá độ thông của của hai vòi tử cung và nội soi tử cung để đánh giá khoang tử cung.

Phụ nữ vô sinh nhưng không có triệu chứng lạc nội mạc tử cung hoặc trải qua phẫu thuật thăm dò trước đó đánh giá hoàn toàn bình thường, cũng như đối tác của họ.

Các cặp vợ chồng có đánh giá vô sinh bình thường (nghĩa là vô sinh không rõ nguyên nhân) thường trải qua một thử nghiệm kích thích buồng trứng nhiều người sẽ thụ thai mà không cần can thiệp thêm.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả chi phí và thời gian của nội soi chẩn đoán trước khi gây rụng trứng ở các cặp vợ chồng bị vô sinh không rõ nguyên nhân. Các cặp vợ chồng bị vô sinh hoặc yếu tố nam giới thường được cung cấp như một trong những lựa chọn điều trị của họ và bỏ qua nội soi.

Ưu điểm của việc thực hiện nội soi sớm trong đánh giá phụ nữ nghi ngờ bị lạc nội mạc tử cung hoặc dính vùng chậu là điều trị bằng phẫu thuật có thể được thực hiện, đồng thời tránh điều trị theo kinh nghiệm không hiệu quả hoặc không cần thiết như canh trứng. Lạc nội mạc tử cung, nếu được xác định, có thể được cắt bỏ / loại bỏ và gỡ các dính vùng chậu tại thời điểm chẩn đoán.

Nội soi ổ bụng qua âm đạo theo dõi dưới siêu âm (UTHL)

Thăm khám cấu trúc buồng trứng – vòi trứng là một phần không thể thiếu trong điều trị vô sinh. Thủ thuật mở ổ bụng để chẩn đoán đã được thay thế bởi Nội soi ổ bụng chẩn đoán (LPS), và gần đây lại tiếp tục được thay thế bằng Nội soi ổ bụng qua âm đạo (THL), và hiện tại phương pháp Nội soi ổ bụng qua âm đạo theo dõi dưới siêu âm (UTHL) hoàn toàn thay thế các phương pháp trên.

UTHL là phương pháp đảm bảo theo dõi bằng siêu âm tất cả các thủ thuật nội soi ổ bụng qua đường âm đạo. Đây là phương pháp đơn giản, có thể tiến hành tại phòng khám với chế độ phẫu thuật một ngày, với yêu cầu tối thiểu về dụng cụ, kiến thức của phẫu thuật viên và đặc biệt tỷ lệ biến chứng rất thấp. Dụng cụ được sử dụng một lần, được kiểm định bởi những tiêu chuẩn của Liên minh châu Âu.

Kỹ thuật nội soi ổ bụng qua đường âm đạo: Sau khi nội soi tử cung (HSC) ta dùng kẹp một răng kẹp mép sau cổ tử cung. Toàn bộ bộ dụng cụ (kim, nong, trocar) được đặt vào một dây dẫn đặc biệt cố định vào đầu dò siêu âm và dưới hướng dẫn của siêu âm ta chọc qua túi cùng Douglas vào vùng dịch tự do đã được bơm vào trong quá trình nội soi tử cung.

Dọc theo kim, bằng những chuyển động xoay tròn ta đưa nong và trocar vào ổ bụng. Các bước này được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau khi rút kim và nong ta dùng trocar để đưa optic nội soi tử cung kinh điển vào ổ bụng, và trong môi trường chất lỏng, ta quan sát buồng trứng, tua vòi, thành sau tử cung, dây chằng sau và kiểm tra độ thông của hai vòi trứng bằng xanh metylen được bơm vào bằng các phương pháp kinh điển như dụng cụ Schultze hoặc cateter Foley.

Trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng qua đường âm đạo có thể sử dụng trocar có khẩu kính lớn hơn để có thể đưa cả bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tử cung với khả năng sử dụng các dụng cụ có kích thước trung bình 2 mm (kim, grasper, kéo, cầm máu đơn cực và lưỡng cực).

Phương pháp đánh giá vòi tử cung Phức hợp buồng trứng-vòi tử cung, tua vòi dưới UTHL

Thủ thuật được tiến hành với gây mê toàn thân và sau 2 giờ theo dõi bệnh nhân có thể về nhà. Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân vô sinh đã trải qua thủ thuật.

Ưu điểm của phương pháp UTHL:

Được tiến hành tại phòng khám
Tỷ lệ biến chứng tối thiểu
Dụng cụ sử dụng một lần
Kiểm tra siêu âm trong quá trình nội soi ổ bụng
Thăm khám tua vòi trong môi trường nước – điều này tránh bị khô bề mặt (khác với việc sử dụng CO2 đối với LSC)
Khả năng tiến hành UTHL với tử cung ngả sau (khác với THL).

Thủ thuật nội soi ổ bụng theo dõi dưới siêu âm là phương pháp an toàn để thăm khám cấu trúc vòi tử cung – buồng trứng trong quá trình điều trị vô sinh với những ảnh hưởng tối thiểu lên bệnh nhân.

Trên là 6 phương pháp đánh giá vòi tử cung phổ biến hiện nay và tùy vào từng cơ sở vật chất của các cơ sở y tế cũng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mà các bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp thích hợp.